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Patienteninformationen
Name
Vorname
Straße / Nr.
PLZ / Stadt
Land
Telefonnummer
Handynummer
Email
Alter
Geschlecht
Familienstand
Beruf

 
Beschwerden
Hauptbeschwerden
Diagnose, falls bereits bekannt

Ergebnis der Untersuchung, falls bereits vorhanden

Falls eine medizinische Behandlung vorliegt,
bitte erläutern


Vorhandene Krankheitsgeschichte

Falls Sie an Krankheiten wie Arthritis, Bluthochdruck, Diabetis, HIV, Tuberkulose oder Krebs, bitte angeben seit wann:
   
Frühere Krankheitsgeschichte
Krankheiten, die in der Vergangenheit vorlagen wie Tuberkulose, Hepatitis, Typhus, etc. bitte Zeitraum angeben:
   
Falls Sie sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen haben, bitte Zeitpunkt und Ursache angeben:
   
Krankheitsgeschichte in der Familie
 
Krankheiten in der Familie (Vater, Mutter, Bruder, Schwester) wie Bluthochdruck, Diabetis Mellitus, Hepatitis, Tuberkulose, Krebs, HIV Infektion, Arthritis etc. bitte angeben:
   
Falls Ihre Kinder an Krankheiten leiden, bitte angeben:

Patientenangaben
Appetit
Durst
Vorliebe für Lebensmittel
Abneigung gegen Lebensmittel
Schweiß
Spezielle Stellen
Offensiver Geruch
Urin
Schmerzen
Falls ja, Art des Schmerzes
Stuhlgang
wie oft pro Tag
Umgebungstemperatur  
Bevorzugtes Klima
Bevorzugte Badetemperatur

 

Sonstiges
Tabakkonsum
Menge pro Tag
   
 
Alkoholkonsum
Menge pro Tag
   
 
Drogenkonsum
Welche Art Drogen
    
   

Für Frauen: Menstruationsgeschichte
Erste Menstruation
Letzte Menstruation
Menopause
Abneigung gegen Lebensmittel
Schweiß
Menstruationsbeschwerden
Davor
    
 
Während 
  
 
Danach
  
Weißfluss

Sexualleben
Probleme im Sexualleben
Fruchtbarkeitsprobleme
 

Mentale Merkmale


Ihr Verhalten in der Gesellschaft (auffällige Reizbarkeit, Angst, Anspannung, Anhänglichkeit, Selbstmordgedanken, etc.)

Angabe der Symptome:

Wir benötigen für eine umfassende Zusammenarbeit eine ausführliche Beschreibung Ihrer Krankheitsgeschichte, dafür füllen Sie bitte sorgflätig alle nötigen Felder aus.